top of page
הצהרת בריאות והסכמה לקבלת טיפול
שם פרטי
שם משפחה
Email
נייד
עיסוק
גיל
?האם את מעשנת
*
כן
לא
?האם את בהריון
*
כן
לא
האם את נוטלת תרופות או תוספי מזון?
האם את סובלת מאלרגיות או רגישויות למזון?
האם עברת ניתוחים או אשפוזים? אם כן פרטי
סמני אם את סובלת מהתסמינים הבאים
מחלות לב וכלי דם \הפרעות במחזור הדם \יתר לחץ דם\ לחץ דם נמוך\ורידים מורחבים
דלקות או מחלות פרקים ועצמות \כאבי גב\פריצת דיסק\ כאבי צוואר
מחלות במערכת העצבים\ שיתוקים\ כאבי ראש \הפרעות והגבלות תנועה
בעיות או מחלות במערכת העיכול מעי רגיש\שלשולים\עצירות\כאבי בטן
קשיי נשימה\אסתמה\מחנק\ליחה מרובה
סכרת\חוסר איז ון בבלוטת התריס
אי סדירות במחזור החודשי\אנדומטריוזיס\שחלות פוליציסטיות
אם סימנת אחד מהסעיפים אנא הרחיבי. או אם ברצונך לדווח על מצב רפואי נוסף שלא מצויין בשאלון
תאריך
אני נותת את הסכמתי לקבלת טיפול רפלקסולוגיה בקליניקה וכן מאשרת שאדווח על כל שינוי במצבי הרפואי במהלך תקופת הטיפול בקליניקה.
חתימה
Clear
שליחת השאלון
תודה על שיתוף הפעולה
bottom of page
_edited.png)