top of page
הצהרת בריאות והסכמה לקבלת טיפול
שם הילד
שם משפחה
Email
נייד
עיסוק ההורה
גיל הילד\ה
האם הילד\ה נוטל\ת ויטמינים או תוספים?
האם הילד\ה סובל מאלרגיות או רגישיויות למזון ?
האם הילד\ה עבר\ה ניתוחים או אשפוזים? אם כן פרטי
האם הילד\ה מאובחנת עם קשב וריכוז ?
כן
לא
סמני אם הילד\ה סובלת מתסמינים הבאים:
אנמיה \ חולשה\ בעיה בתפקוד מערכת הלב והדם
כאבי ראש\הגבלות תנועה\ תלונות הילד על כאבי שרירים
מעי רגיש \שלשולים\כאבי בטן\עצירות
קשיי נשימה\אסתמה\נוזלים באוזנים
קושי בשליטה בשתן\הרטבות לילה
פחדים\ קושי להירדם בלילה\התעוררויות בלילה
אנא פרטי על סיבת הגעתכם לטיפול בקליניקה
תאריך
*
required
אני נותת את הסכמתי לקבלת טיפול רפלקסולוגיה בקליניקה וכן מאשרת שאדווח על כל שינוי במצבי הרפואי במהלך תקופת הטיפול בקליניקה.
חתימה
Clear
שליחת השאלון
תודה על שיתוף הפעולה
bottom of page
_edited.png)