top of page
הצהרת בריאות והסכמה לקבלת טיפול
שם פרטי
שם משפחה
Email
נייד
עיסוק
גיל
באיזה שבוע הריון את
איזה מספר הרי ון זה?
האם את נוטלת תוספי מזון\תרופות בהריון ? אם כן פרטי איזה
האם את סובלת מאלרגיות או רגישויות למזון?
האם עברת ניתוחים או אשפוזים? אם כן פרטי
האם מדובר בהריון בסיכון?
כן
לא
סמני אם את סובלת מהתסמינים הבאים
מחלות לב וכלי דם \הפרעות במחזור הדם \יתר לחץ דם\ לחץ דם נמוך\ורידים מורחבים
סימפיזיוליזיס
מחלות במערכת העצבים\ שיתוקים\ כאבי ראש \הפרעות והגבלות תנועה
בעיות או מחלות במערכת העיכול מעי רגיש\שלשולים\עצירות\כאבי בטן
קשיי נשימה\אסתמה\מחנק\ליחה מרובה
סכרת הריון
חוסר איזון בבלוטת התריס
פריצת דיסק \כאבי גב \כאבי פרקים
בצקות בכפות הרגליים \ורידים בולטים
אנמיה
פרטי על סיבת הגעתך לקליניקה , במה היית רוצה להתמקד בטיפול \או במידה ויש צורך לפרט על בעיה שלא ציינת בשאלון.
תאריך
*
required
אני נותת את הסכמתי לקבלת טיפול רפלקסולוגיה בקליניקה וכן מאשרת שאדווח על כל שינוי במצבי הרפואי במהלך תקופת הטיפול בקליניקה.
חתימה
Clear
שליחת השאלון
תודה על שיתוף הפעולה
bottom of page
_edited.png)